작성된 연명의료계획서를 해당 의료기관 내에서 관리하기 위하여 부여하는 번호로 각각의 의료기관에서 정한 관리번호 부여체계에 따라 부여함. 하나의 의료기관에서 작성된 서식은 동일한 부여체계 하에서 등록번호가 부여되는 것이 바람직(ex. 0000의료기관-1, 0000의료기관-2/ 의료기관코드-2019-1, 의료기관코드-2019-2)

환자의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호 등 기본인적사항을 기재하고 해당 환자의 상태가 말기환자인지 또는 임종과정에 있는 환자인지를 확인하여 v표시함.
단, 외국인의 경우 여권번호 또는 외국인등록번호로 작성이 가능함

담당의사의 성명, 면허번호, 소속 의료기관을 표기하고, 이 때 소속 의료기관명은 소재 지역 및 분원 여부 등을 포함하여 해당 기관을 특정할 수 있도록 작성함

담당의사의 설명을 듣고 이해한 후, 대상 환자가 호스피스 이용 의향이 있는지 여부에 v표시함(환자가 결정하지 못하는 경우 표시하지 않을 수 있음)

담당의사의 설명 의무에 관한 사항으로, 빠짐없이 모든 내용을 설명하여야 함

해당 환자가 담당의사가 설명한 사항(⑤)을 모두 이해하였고 임종과정에 있다는 의학적 판단을 받은 경우 연명의료를 시행하지 않거나 중단하는 것에 동의한다는 점에 관하여 환자의 서명, 기명날인(이름을 기재하고 도장을 찍음, 지장 불가), 녹화, 녹취 중 하나를 선택하여 확인 받음. 이 때 녹화 또는 녹취로 확인이 된 경우에는 이를 증빙할 수 있는 근거를 첨부하여야 함. 또한, 해당 환자가 미성년자인 경우에는 환자와 법정대리인이 함께 설명을 듣고 확인해야 함