의사가 알아야 할 연명의료결정제도

1. 연명의료결정제도, 무엇을 위해 만들어졌나요?

1997년 보라매병원사건이 발생했습니다.

가족의 부당한 퇴원 요구에 응해 환자의 인공호흡기를 중단한 의사가 살인방조죄로 처벌을 받았습니다. 의료계는 연명의료 중단에 소극적이고 방어적인 태도를 취하게 되었습니다.

이후 2008년 ‘김할머니사건’이 발생했으나 2009년 대법원은 ‘김할머니사건’에 대해 의학적으로 회생 가능성이 없다면, 환자의 평소 의사결정을 존중하여 연명의료 중단이 허용될 수 있다고 판단하였습니다.

그 결과 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따라 연명의료결정제도가 시작되었습니다. 이 제도는 환자의 최선의 이익을 보장하고, 자기결정을 존중하여, 인간으로서의 존엄과 가치를 보호하는 것을 목적으로 합니다.

2. 연명의료결정제도, 무슨 내용인가요?

연명의료결정은 회복 불가능한 사망의 단계에 이르렀다는 의학적 판단을 받은 ‘임종과정에 있는 환자’에게, ‘연명의료를 시행하지 않거나 중단하기로 하는 결정’을 말합니다.

‘연명의료’란 임종과정에 있는 환자에게 하는 의학적 시술로, 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용으로 한정되며, 치료 효과 없이 임종과정의 기간만 연장하는 것을 말합니다.

임종과정에 있는 환자라고 판단되면, 담당의사는 환자의 의사를 확인한 후 연명의료를 시행하지 않거나 시행한 시술을 중단할 수 있습니다. 단, 의료기관윤리위원회가 설치‧등록된 의료기관에서만 이 같은 연명의료결정 이행이 가능합니다.

3. 사망에 임박한 모든 환자에게 적용되나요?

연명의료결정제도는 말기환자 또는 임종과정에 있는 환자에게만 적용됩니다. 이 법률이 적용되지 않는 환자에게는 의료법 등 다른 법률이 적용됩니다. 예를 들어 뇌사 판정은 ‘장기등 이식에 관한 법률’을 따릅니다.

4. 임종과정 판단, 어떻게 진행하나요?

담당의사와 해당 분야 전문의가 ‘임종과정에 있는 환자’라고 판단되면, 별지 제9호서식인 ‘임종과정에 있는 환자 판단서’를 작성합니다.

해당 분야 전문의는 특정 분야로 한정하지 않아도 되며, 다른 의료기관에서 초빙해도 됩니다.

임종과정에 대한 의학적 판단은 의학적 전문성에 근거하되, 환자 상태의 특수성을 고려하여 판단하는 것이 적절하며, 의학적 판단이 이루어지면, 담당의사는 환자의 상황에 따라 연명의료결정내용을 확인하는 서식을 작성해야 합니다.

(※대한의학회 : 말기와 임종과정에 대한 정의 및 의학판단기준(2016.11))

5. 연명의료계획서 어떻게 작성하나요?

누가 작성하나요?

연명의료계획서란 말기환자 또는 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정 및 호스피스에 관한 사항을 ‘담당의사’가 환자와 함께 계획하여 문서로 작성하는 것을 말합니다.

말기환자의 정의는 화면을 참조해주세요.

담당의사는 환자가 자신의 상태를 미리 파악하고 임종과정이 예측되는 시점에, 환자 스스로 연명의료결정을 할 수 있도록, 기회를 제공하는 것이 적절합니다.

환자가 미성년자라면 법정대리인과 함께 작성합니다.

만약 사전연명의료의향서가 있고, 환자의 의향에 변화가 없다면, 연명의료계획서는 작성하지 않아도 됩니다.

그러나 환자의 의향에 변경사항이 있다면 연명의료계획서를 작성해야 하며, 작성 후에는 이전 사전연명의료의향서의 효력이 상실됩니다.

어떻게 작성하나요?

담당의사는 연명의료계획서를 작성할 때, 환자에게 다음의 6가지 사항을 반드시 설명해야 합니다. 환자의 질병 상태와 치료방법, 연명의료의 시행방법 및 연명의료결정, 호스피스의 선택 및 이용, 연명의료계획서의 작성·등록·보관·통보, 연명의료계획서의 변경·철회, 의료기관윤리위원회의 이용에 관한 사항입니다.

환자가 이해할 만큼 충분히 설명했다면, 환자의 인적 사항을 기입한 후, 의학적 상태 및 환자가 유보하거나 중단하고자 하는 연명의료 항목과 호스피스 이용 의향 여부에 v표시를 합니다.

앞서 언급한 6가지 사항을 환자가 잘 이해했는지 체크하면서, 환자의 의사 확인 방법이 무엇이었는지 해당 사항에 v표시를 합니다.

마지막으로 담당의사는 환자의 의사에 따라, 사망 전 가족의 열람 허용 여부를 작성합니다. 이상이 없다면, 담당의사는 작성자 하단에 본인 이름을 쓰고 직접 서명하면 됩니다. 이로써 연명의료계획서 작성이 완료됩니다. 수기로 법정 서식에 작성하거나, 의료기관 EMR 내 법정 서식에서 작성할 수는 있습니다. 단, 해당 문서를 스캔하여 전자화된 문서로 제출해야 등록 및 통보됩니다. 연명의료계획서의 등록 및 통보는 시스템을 통해서만 가능합니다.

변경·철회는 어떻게 하나요?

연명의료 정보처리시스템에 통보된 연명의료계획서는, 환자의 의향에 따라 언제든지 변경 혹은 철회될 수 있습니다. 담당의사는 환자의 요청대로 진행하여 시스템에 반영하면 됩니다.

환자 1명 당 작성해야 할 서식은 총 3종류입니다. 임종과정인지 판단하는 서식, 연명의료결정내용을 확인하는 서식, 연명의료결정을 이행했다고 기록하는 서식입니다.

6. 연명의료계획서를 작성할 수 없는 환자라면 어떻게 하나요?

연명의료 정보처리시스템에 사전연명의료의향서가 있는지 조회합니다. 있다면 환자의 의사에 변경이 없음을 확인합니다. 환자가 의사소통이 불가능한 상태라면 해당 분야 전문의와 함께 사전연명의료의향서를 확인합니다.

그 후 별지 제10호 서식에 따라 사전연명의료의향서에 대한 환자 의사 확인서를 기록하고 연명의료결정을 이행할 수 있습니다. 단, 연명의료결정법 시행 전에 작성되어, 시스템에 등록되지 않은 사전연명의료의향서는, 인정되지 않습니다.

사전연명의료의향서가 없다면, 환자의 평소 의사를 확인할 수 있는 환자가족 2명 이상의 일치하는 진술을 확인하여 이행합니다. 이 경우 담당의사는, 별지 제11호서식에 따라, 해당 분야 전문의와 환자가족의 진술내용을 확인하고 기록합니다.

환자의 의사를 진술할 수 있는 환자가족은 19세 이상으로, 배우자, 직계비속 및 직계존속을 말합니다.

이에 해당하는 가족이 없다면, 형제, 자매가 해당될 수 있으며, 해당하는 환자가족이 1명뿐이라면, 그 1명의 진술로도 가능합니다.
환자가족이 행방불명된 경우, 의식불명 등의 상태로 의사를 표명할 수 없는 경우 등은, 가족의 범위에서 제외됩니다.

만약, 진술을 통한 환자의 의사도 확인할 수가 없다면, 환자가족 전원의 합의를 통해, 환자를 위한 연명의료결정을 이행할 수 있습니다. 모두 모일 수 없는 경우에는, 환자가족 본인임이 확인된 상태에서, 문서나 녹음, 녹취도 의사표시로 인정될 수 있습니다.

해당 환자가 미성년자라면, 환자 친권자 의사표시로, 연명의료결정이 이행될 수 있습니다. 담당의사는 해당 분야 전문의와 확인한 내용을 별지 제12호서식, 친권자 및 환자가족 의사 확인서에 기록합니다.

연명의료계획서나 사전연명의료의향서를 작성할 수도 없고, 무연고자와 같이 가족이 없는 환자는, 이 법률에 따라 연명의료결정을 이행할 수 없습니다.

7. 연명의료결정 이행은 어떻게 진행하나요?

환자가 심폐소생술, 혈액투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용을 모두 표시했어도, 담당의사는 확인된 결정내용 중 환자에게 적용 가능한 연명의료에 한해서 이행하면 됩니다.

단, 연명의료결정 이행 시 통증 완화를 위한 의료행위와 영양분 공급, 물 공급, 산소의 단순 공급은 중단 없이 유지하여야 합니다.

연명의료결정을 이행한 담당의사는, 별지 제13호서식인 이행서에 이행 내용을 기록하고, 하단에 작성 날짜를 기입하면 됩니다. 서식 내용 중 이행 일시는, 이행여부를 결정한 시점으로 기입하면 됩니다.

연명의료 정보처리시스템에서 이행서를 작성하면, 국립연명의료관리기관에 자동으로 통보됩니다.

담당의사가 가져야 할 마음가짐

담당의사는 환자가 임종과정에 진입할 것으로 예측되면, 환자 및 환자가족에게 시도할 수 있는 치료법과 예상되는 결과를 알려주고, 진료방향을 함께 논의할 것을 권장합니다.

삶의 마지막 순간을 평온하고 안정되게 보낼 방법을 숙고하여 준비할 수 있기 때문입니다.

또한 담당의사는 의학적 판단에 따라, 환자의 연명의료에 대한 자기결정을 존중하여야 합니다.

국립연명의료관리기관은, 연명의료결정제도를 현장에 정착시키기 위하여, 연명의료 정보처리시스템의 운영, 교육, 홍보 등 다양한 지원활동을 하고 있습니다.

궁금한 사항은 국립연명의료관리기관에 문의하시면 됩니다.